Tam Dişsiz Hastalarda İmplant Destekli Sabit Restorasyonlar

 

(Bu yazı İMPLANTR Dergisinin 3. sayısında yayınlanmıştır)

Prof.Dr. Haldun İplikçioğlu

Dental implantolojide vakalar zorluk derecelerine göre cerrahi ve protetik yönden farklı olarak değerlendirilmektedir. Genel olarak bakıldığında tüm vakalar basit, ileri ve karmaşık olarak sınıflandırılırlar. Cerrahi olarak, herhangi bir kemik defekti olmayan ve anatomik oluşumların vakayı olumsuz yönde etkilemediği vakalar, basit olarak değerlendirilirken, implant yuvasının yer alacağı olası bölgede, kemik ile ilgili problemlerin yaşandığı vakalar, cerrahi olarak ileri ve karmaşık olarak değerlendirilirler. Protetik açıdan bakıldığında ise, tüm implantoloji vakaları diş eksikliklerinin sayısına ve bölgesine bağlı olarak zorluk dereceleri belirlenir. Örneğin, posterior tek diş eksikliği vakaları, basit olarak değerlendirilirken, anterior tek diş eksikliği vakaları ileri ve karmaşık olarak sınıflandırılmaktadır. Bu noktadan bakıldığında, tüm ark implant üstü sabit restorasyonlar ile rehabilite edilecek total dişsizlik vakaları implantolojinin en zor vakalarıdır.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Bu tip vakalarda klinisyenin bilgi ve deneyimleri başarıda büyük rol oynamaktadır.

ENDİKASYON

 Bir total dişsizlik vakasında, hastaya sağlayacağı avantajlar düşünüldüğünde ilk hedef doğal olarak, bu gibi vakaları implant üstü sabit bir restorasyonla rehabilite etmek çok daha uygundur. Ancak bazı total dişsizlik vakasındaki birtakım faktörler, o vakaların sabit bir restorasyon ile rehabilitasyonu mümkün kılmaz. Bir total dişsizlik vakasını overdenture ya da sabit ile restore edilebilmesini belirleyen ağız dişi ve ağız için parametreler bulunmaktadır. 
Bunlardan ağız dişi parametreler: (Tablo 1)
         a-  Gülme hattı
         b - Dişlerin görünümü
         c-  Yüz desteği
Ağız içi Parametreler ise: (Tablo 2)
        a - Kret şekli
        b - Çeneler arası uzaklık
        c – Çeneler arası ilişki
        d – Gingivadır.
 Gülme hattının aşağıda olması, çok sayıda dişin ağız dışından görünmesi ve yüz desteğinin ilgili hastada gerekli olmaması ağız dışı parametreler açısından sabit restorasyona karar verilebilmesini kolaylaştırır. Ağız içindeki parametrelerde ise, kret şeklinin dışbükey olması, çeneler arasında 10mm veya daha az bir uzaklık olması, nötral bir çeneler arası ilişki ve mukozanın kalın olması önemli sayılmaktadır.

Dişsiz hastalarda sabit restorasyonlara implant sayısının artması, kemik niteliğinin daha iyi olmasının gerekliliği, maliyeti artması ve oral hijyenin sonradan çok iyi sağlanması gibi faktörler söz konusu olsa bile, endikasyonu olan tüm vakalarda overdenture yerine implant destekli sabit restorasyon yapılması hasta açısından son derece büyük avantajlar sağlamaktadır.

İMPLANT SAYISI VE SEÇİMİ

Total dişsizliklerde, implant destekli sabit restorasyon yapabilmek için tedavi planlaması sırasında, mutlaka son restorasyonların bitimde nasıl bir görünüme sahip olabileceği önceden belirlenmelidir. Hastadan alınan kayıtlar, elde edilen tanı modelleri ve bunlar üzerinde yapılacak mum modelajlar ile bu konuda yeterince bilgi sahibi olunması mümkündür. Bu işlem hem planlama açısından önem taşımakla beraber, hem de klinisyene cerrahi sırasında implantları nasıl konumlandıracağı ile ilgili çok önemli rehberlik sağlar.

Alt ve üst çeneni her ikisindeki total dişsizliklerde, implant destekli sabit restorasyon yapılırken, dental arkların büyüklüğüne bağlı olarak 6 yada 8 adet implant kullanılır. Çok küçük dental arklarda 6 yeterli olurken, normal ya da daha büyük  dental arklarda 8 adet implant kullanılması daha uygun bir yaklaşım olur. İmplant sayısının artması, getirdiği biyomekanik avantajların yanı sıra, yapılan son restorasyonun daha küçük bölümler halinde yapılmasına olanak tanır. 6 adet implant kullanılan vakalarda, restorasyon en fazla 2 parçada yapılırken, 8 implant kullanılan vakalarda restorasyon 4 parçaya ayrılabilmektedir.

       

 

 

Dental arkların büyüklüğüne bağlı olarak implant sayısı değişirken, aynı zamanda bu implantların dental ark içindeki konumları da değişmektedir. 6 implant kullanılan, hastalarda, implantlar, santral, kanin, ve 1molar bölgelerinde, 8 adet implant kullanılan vakalarda ise implantlar santral, kanin, 1.premolar ve 1.molar ya da 2 molar bölgelerinde ideal olarak konumlanmaktadırlar. Tek çenede tam dişsizlik olduğu vakalarda implant sayısına ise, kemik kalitesi ve miktarına, ark boyutu ve şekline, kaybolan doku miktarına, interark mesafesine, karşıt dentisyona, fonotiğe, ağız içi ve ağız dışı estetiğe, hijyen gereksinimlerine ve son olarak da, implant eğimine bakılarak karar verilmesi gerekir.

Tam dişsiz vakalarda implant seçiminde en önemli unsur implant boyutlarıdır. Seçilen implantlarda boyutlar, hem biyomekanik gereksinimleri karşılamalı, hem de implant cerrahisinde ve sonrasında İatrojenik hatalara yol açmamalıdır. Biyomekanik açıdan kısa ve dar çaplı implant seçimi, cerrahiyi kolaylaştıracak olmasına uzun dönem başarı düşünüldüğünde sorunlara neden olacağı unutulmamalıdır. Bununla birlikte özellikle estetiğin çok önemli olduğu üst çene, ön bölgede gereğinden daha kalın çaplı implant kullanımı, daha sonradan kemik rezorpsiyonuna neden olarak, son derece kötü estetik sorunlara yol açacaktır. İdeal olarak bir implant kemik içine yerleştirildiğinde bukkalinde ve lingualinde en az 1mm kemik dokusuna sahip olmalıdır. Bütün bu faktörler göz önünde bulundurulduğunda implant çapının 4 mm civarında ve boyutunun en az 10 mm olması biyomekanik olarak optimum olarak değerlendirilebilir. Vakadaki koşullar nedeniyle kısa ve dar çaplı implant yerleştirilmesi zorunlu ise,  implant sayısının arttırılması daha uygun bir yaklaşım olacaktır.

ZORLUKLAR

Total dişsizlik vakalarında en önemli zorluk, çeneler arası ilişki ya/ya da rezorpsiyon nedeniyle ortaya çıkmaktadır. Rezorpsiyon doğal dişler kaybedildikten sonra her iki çenede farklı yönlerde gerçekleşir. Alt çenede rezorpsiyon aşağı yönde olurken, üst çenede yukarı ve posterior yönde gerçekleşir. Bundan ötürü zaman geçtikçe bu gibi vakalar, eskiden öyle olmasalar bile sınıf 3 çene ilişkisine geçerler. Bu durum, üst çeneye yapılacak, implant destekli sabit restorasyonun, doğal dişlerde olduğundan, çok daha farklı yapılmasına yol açar. Bu farklar: 
1- Kron boylarının uzaması
2- Dişlerin labiale doğru açılı yapılması
3- Servikal üçlü bölgelerinde fizyolojik diş temizliğinin çok kolay yapılamadığı konturlardır.

 

 

Rezorpsiyonun zaman içinde ortaya koyduğu kemik ve dolayısıyla dişeti düzeyindeki azalma, restorasyonalarda kron boylarını uzatarak ancak dengelenebilmektedir. Aksi taktirde okluzyon dikey boyutu, bu hastalarda düşürülmüş olur. Yine rezorpsiyon üst çenede yukarı ve arka yönde gerçekleştiğinden, ortaya çıkan sınıf III ilişkide, restorasyonun üst dişlerinin alt dişlere uygun bir okluzyona getirebilmek için, labiale doğru açılı yapılmasına neden olur. Aynı nedenle implant üstü kronların özellikle servikal konturları doğaldan çok farklı olarak gerçekleştirilmek zorunda kalınır. Bu durumların ortaya çıkmaması için, implantların mümkünse doğal diş kayıplarının hemen sonrasında ya da daha ideali, diş çekimi ile birlikte immediat olarak yerleştirilmesi gerekir. Araya zaman girdikçe rezorpsiyon mutlaka yukarıda değinilen zorluklara yol açar. Diş çekimi sırasında anında, ya da hemen sonrasında yerleştirilen implantlara yapılan sabit restorasyonların görünümü doğal dişler ile aynı olurken, aradan çok zaman geçen vakalarda yapılan sabit restorasyonun görünümleri kaçınılmaz olarak doğaldan farklı görünmektedir.

 

 

 

 

 

 

 

 

Dental implantolojide tüm diş eksikliklerinde optimum estetik ve fonksiyonda implant üstü restorasyonlar yapabilmek ancak, optimum koşullar varsa mümkündür. Dişlerini uzun süre önce kaybetmiş bir tam dişsiz hastada optimum koşulları bulabilmek neredeyse olanaksızdır. Diş çekimi seansında, anında implant yerleştirmek, hastaya uygulanacak cerrahi sayısını azaltmakta, alveolar kretteki çekim rezorpsiyonunu en aza indirmekte ve toplam tedavi süresini uzatmaktadır. Ancak klinisyenler bu gibi vakalarda, çekilecek doğal dişin dental ark üzerindeki konumuna çok dikkat etmeleri gerekir. Doğal dişin konumu implantın optimal konumu olumsuz yönde etkiliyorsa tedavi planlamalarını buna göre gözden geçirmeleri gerekir. Aksi takdirde, ileride düzeltilemez estetik sorunlarla baş başa kalınacağı unutulmamalıdır.

Total dişsizlik vakalarında, rezorpsiyon ve çeneler arası ilişki nedeniyle ortaya çıkan zorlukların yanı sıra, papil ile ilgili zorluklarda söz konusudur. Günümüzde, ileri cerrahi tekniklerinin ve materyallerinin son derece önemli gelişme göstermesine karşın, hala ideal bir papili iki implant arasında oluşturmak mümkün olmamaktadır. Bu nedenle özellikle ön bölgelerde dişler arasında estetiği bozacak karanlık üçgen sahalar kalmaması için dişler arasında temas noktası yerine temas yüzeyleri yapılmalıdır.

 

 

Üst çene tam dişsiz hastalarda, implant protezlerinin sonuç estetiği üzerinde, üst çene ön bölge implant uygulama prensiplerinin tamamı geçerlidir. Bu nedenle özellikle üst çenede çalışırken tedavi planlamasında, implant seçimine, implantın kemik yuvası içindeki 3 boyutlu konumuna ve alveolar kemiğin açısal değerlerine özen göstermek gerekir. Bütün bu faktörler yapılacak restorasyonun optimum estetiği üzerinde son derece etkilidir. Tam dişsiz hastalarda, tüm ark implant destekli sabit restorasyon yaparken, estetiğin en önemli zorlukların başında geldiği hiçbir zaman unutulmamalıdır. 

RESTORASYONUN İMPLANTLARA FİKSASYONU

İmplantolojide üst yapılar, bilindiği gibi ya simante edilerek ya da vida ile fiske edilerek implant dayanaklarına bağlanırlar. Tam dişsiz vakalarda da bu iki yöntem kullanılmaktadır. Üst yapıyı simante ederek restorasyonu bitirmenin birçok avantajı olmasına karşın, bu tip vakalarda her zaman uygun olmayabilir. Özellikle implantların estetik nedeniyle daha derine yerleştirildiği üst çenede, siman artıklarının tamamen temizlenememesine bağlı ortaya çıkabilecek periimplant sorunlarının telafisinin daha zor olması, klinisyenlerin vida ile restorasyonları dayanaklara bağlamasını daha güvenilir kılar. 

İlke olarak eğer implantın üst bölümü, dişetinden 3mm den daha az bir derinlikte ise simante etmek, 3mm ve daha fazla bir derinlikte ise vida ile fiske etmek gerekir. Ancak tam dişsiz hastalarda simante bir restorasyon planlanıyorsa, bir çenede bu restorasyonu daha çok bölümlere ayırabilmek çok önemlidir. Tek ya da en fazla iki parça olarak yapılabilen tüm ark köprülerin simante edilmesi ilerisi adına sorunların çözümünde zorluklar çıkaracağı da bir gerçektir. Sonuç olarak tam dişsizlikte, çok sık karşımıza çıkmamakla beraber, restorasyon çok bölümlü ise ve ayrıca implantlar dişeti seviyesinden çok derinde değilse simante restorasyonlar yapılabilir.

Bu konuda önemli bir sorunda restorasyonun dayanaklara uyumudur. Hemen her zaman metal destekli porselen restorasyonların yapıldığı tüm ark köprülerde uyum, ortaya çıkabilen döküm büzülmeleri sonucunda olumsuz yönde etkilenebilir. Bundan ötürü ister simante ederken, isterse vida ile fiske ederken uyuma büyük önem verilmelidir. Köprülerin dayanaklara pasif uyumu, sonradan ortaya çıkabilecek mekanik sorunların önlenmesinde en önemli unsurdur. Teslimden sonra görülebilecek vida gevşemeleri, simantasyonun bozulmasına bağlı ortaya çıkan retansiyon kaybı bu gibi durumların habercisi olduğu akıldan çıkartılmamalıdır. Özellikle uzun köprülerde uyuma büyük önem vermek gerekir.

OKLUZYON

Bilimsel olarak implanta özgü bir okluzyon kavramından henüz bahsetmek doğru bir yaklaşım değildir. Genel kural olarak dental implantlar için okluzyon değerlendirmelerinin doğal dişlerden bir farkı yoktur. 
Tam dişsiz vakalarda implant üstü sabit restorasyon yaparken iki okluzyon kavramı öne çıkar. Bunlar:
1. Çalışan tarafta lateral rehberlik yapmak
2. Dengeleme temaslarını ortadan kaldırmak
Çalışan taraf lateral rehberliği ya kanin koruyuculu okluzyon ile ya da grup fonksiyonu ile sağlanır. Bunlardan kanin koruyuculu okluzyon oluşturulması daha kolay olmasına karşın, genellikle kanin bölgesindeki implant üzerine çok daha fazla kuvvet iletmesi yönünden çok da arzu edilmez. Mümkün olan her vakada grup fonksiyon ile lateral hareketlerde rehberliği sağlamak, kuvvetlerin diğer implantlara da iletilmesini sağlamak açısından daha uygun bir yaklaşım olarak değerlendirilmektedir.

 SONUÇ

 Tüm karmaşıklığına ve zorluklarına karşın tüm doğal dişlerini kaybeden vakalarda, hatasız tanı ve tedavi planlaması ile implant destekli tüm ağız sabit rehabilitasyon yapabilmek,  hastalara fonksiyonel, estetik ve sosyal yaşamında rahatlık gibi birçok avantajın yanında, kemik rezorpsiyonu bakımından da büyük yararlar sağlamaktadır.

 

 

 

 

 

KAYNAKLAR

The anchorage of Brånemark and ITI implants of different lengths. I. An experimental study in the canine mandible
Jean-Pierre Bernard Serge Szmukler-Moncler Stéphane Pessotto Lydia Vazquez Urs C. Besler
Clinical Oral Implants Research
Volume 14 Issue 5 Page 593  - October 2003

Implant stability and histomorphometry: a correlation study in human cadavers using stepped cylinder implants
Emeka Nkenke1 Michael Hahn2 Konstanze Weinzierl1 Martin Radespiel-Tröger3 Friedrich Wilhelm Neukam1 and Klaus Engelke4
Clinical Oral Implants Research
Volume 14 Issue 5 Page 601  - October 2003

Radiographic bone density around immediately loaded oral implants
Antonio Barone Ugo Covani, Roberto Cornelini, Enrico Gherlone
Clinical Oral Implants Research
Volume 14 Issue 5 Page 610  - October 2003

Long-term analysis of biologic and technical aspects of fixed partial dentures with cantilevers.
Hammerle CH, Ungerer MC, Fantoni PC, Bragger U, Burgin W, Lang NP.
Int J Prosthodont. 2000 Sep-Oct;13(5):409-15.

Evaluation of the mechanical characteristics of the implant–abutment complex of a reduced-diameter morse-taper implant: A nonlinear finite element stress analysis
Akça K.; Çehreli M.C.; Iplikçioglu H. 
Clinical Oral Implants Research   August 2003, vol. 14, no. 4,   pp. 444-454(11) 
 
Implant-retained mandibular overdentures with ITI implants: A comparison of 2-year results between delayed and immediate loading
 Romeo E; Chiapasco M.; Lazza A.; Casentini P.; Ghisolfi M.; Iorio M.; Vogel G.
Clinical Oral Implants Research   October 2002, vol. 13, no. 5,   pp. 495-501(7) 
 

Bone reactions adjacent to titanium implants subjected to static load of different duration. A study in the dog (III)
Gotfredsen K. Berglundh T. Lindhe J. 
Clinical Oral Implants Research   1 December 2001, vol. 12, no. 6,   pp. 552-558(7) 
 

The scientific basis for and clinical experiences with Straumann implants including the ITI® Dental Implant System: a consensus report
Cochran D.L.
Clinical Oral Implants Research   September 2000, vol. 11, no. supplement 1,   pp. 33-58(26) 
 

The scientific basis for and clinical experiences with Straumann implants including the ITI® Dental Implant System: a consensus report
Cochran D.L.
Clinical Oral Implants Research   September 2000, vol. 11, no. supplement 1,   pp. 33-58(26) 
 

Prosthodontic considerations
Taylor T.D.; Belser U.; Mericske-Stern R
Clinical Oral Implants Research   September 2000, vol. 11, no. supplement 1,   pp. 101-107(7) 
 
  Mechanical complications of dental implants
Schwarz M.S. 
Clinical Oral Implants Research   September 2000, vol. 11, no. supplement 1,   pp. 156-158(3) 
 

  A retrospective analysis of factors associated with multiple implant failures in maxillae
Ekfeldt A.; Johansson L.-Å.; Christiansson U.; Eriksson T.
Clinical Oral Implants Research   1 October 2001, vol. 12, no. 5,   pp. 462-467(6) 
 
  Consensus Statements and Recomended Clinical Procedures Regarding Loading Protocols
Cochran L, 
Int J Oral and Maxillofac Implants,  19:109, 2004