İmplant Uygulamalarında ESTETİK

İmplant dişhekimliğinde implant ile kemik ilişkisinde büyük başarılar elde edildikçe, özellikle son 10 yıldır, estetik kavramı üzerinde giderek artan bir ilgi söz konusudur. Bu dönemde gelişen ileri cerrahi teknikler, klinisyenlerin estetik bölgelerde çok daha estetik, implant üstü restorasyon yapabilmelerine olanak tanımıştır.

  

İmplant estetiğinde böylece son yıllarda büyük aşamalar kaydedilmiştir. Estetiğin önemli olduğu, çenelerin ön bölgelerinde çalışırken, hastaların yüksek beklenti içinde olmaları ve estetiğin klinisyenler için çok çekici bir konu olması, bu konunun önemini giderek arttırmaktadır. Bu alanda çok sayıda araştırma literatürde yayınlanırken, estetik parametreler hakkında tam bir uzlaşma sağlanamaması ve ayrıca, implantolojide estetik başarısızlıkların düzeltilmesinin çok zor ve hatta bazı durumlarda neredeyse olanaksız olması, implantta estetik kavramı üzerinde çok daha dikkatlice durulmasının gereğini ortaya koymaktadır. Özellikle anterior maksillada başarısız tedaviler, son derece kötü sonuçlara neden olmakta, bazı vakalarda yerleştirilen implantın yerinden çıkartılması(eksplantasyon) ve daha sonrada ileri cerrahi teknikler kullanarak, sert ve yumuşak doku onarımlarını gündeme getirmektedirler. Bu gibi durumların hem hasta açısından, hem de hekim açısından kötü bir tablo ortaya çıkarması, estetik kavramı üzerinde çok daha dikkatli bir çalışma yapılması gereğini ortaya koyar.

      

Estetiğin önemli olduğu bölgelerde çalışmaya, hastanın beklentilerini iyice anlayarak başlamak gerekir. Bu, başarılı bir tedavinin ilk anahtarı ve ilk aşamasıdır. Çok estetik restorasyon beklentisi içinde olan bu grup vakalarda, hekimin başarılı sonuçlar alabilmesi, onun ancak tüm tedavi modelleri hakkında yeterli bir bilgi ve deneyime sahip olması ile mümkündür. Buradan da anlaşılacağı üzere, estetik bölgelerde yapılan tek diş eksikliği, bölümlü dişsizlik ve tam dişsizlik vakaları, içinde ciddi riskler barındıran oldukça zor vakalardır. Yeterli deneyime sahip olmayan klinisyenlerin, bu vakaların rehabilitasyonuna ilk dönemlerinde girişmemeleri daha uygun bir yaklaşım olur. Bugün gelinen noktada, ileri cerrahi tekniklerinin bize sunduğu gelişmiş sert ve yumuşak doku onarımları, implant destekli restorasyonların çok daha estetik olarak yapılabilmelerine olanak tanımaktadır. Konvansiyonel sabit protetik restorasyonlardan bilinen estetik parametreler, implant estetiğinin sonuçları açısından da aynen geçerliliklerini korumaktadır. Örneğin cerrahi yönden bakıldığında, uyumlu dişeti konturları, bozulmamış bir papilin varlığı ve alveolar kretin dışbükey konturu, başarılı bir implant üstü restorasyon için de çok önemli parametrelerdir.

 

 

BİYOLOJİK ETKENLER

 

Ağzın tüm yapısı ve fonksiyonu biyolojik etkenlere bağlıdır. Estetik kavramının bütünü de, implant-doku ilişkileri ile biyolojik etkenlerin birbiri ile belirli bir uyumda kalmasına göre şekillenir. İmplant estetiğinde büyük rol oynayan biyolojik etkenler:

1- Kemik düzeyi,

2- Yumuşak doku boyutları ve

3- Vakada olası enflamasyon derecesidir.

İmplant yerleştirilen bölgedeki kemik düzeyinin komşu ya da eğer varsa simetrik doğal dişin kemik düzeyi ile aynı olması, optimum bir koşuldur. Böyle optimal koşullarda estetiğin sağlanması çok daha kolay olabilmektedir. Ancak, implant ile üstüne yapılan restorasyonun marjinlerinde az da olsa bir aralık (mikrogap) kalması ve bu aralığın konumunun kemik düzeyinde ya da yakınında olması, bir enflamasyona neden olacağından, vakada başlangıçta optimal bir koşul olsa bile, onun bozulmasına neden olması açısından önemlidir.

        

Biyolojik etkenlerden yumuşak doku boyutlarında optimal değerler, uygun şekilde sağlanmış bir biyolojik genişlilikle ve korunmuş papillerle sağlanır. Aynı kemikte olduğu gibi, implant-restorasyon arasında herhangi bir uyumsuzluk durumunda, ortaya çıkan enflamasyon yumuşak dokunun şekil ve boyutunu değiştirmekte, dolayısıyla estetik olumsuz yönde etkilenmektedir.

    

Vakalarda olası enflamasyon değerlendirildiği zaman ise, buradaki optimal durumun, enflamasyonun hiç olmaması konusu kuşku götürmez. Enflamasyon derecesi vakada çok az bir derecede görülüyor ve kolaylıkla tedavi edilebiliyorsa, bu da optimal olarak değerlendirilir. Ancak diğer biyolojik etkenleri de olumsuz etkileyen uyumsuzluk problemleri, enflamasyonu artıran en önemli faktördür. Bundan başka, simante edilen implant üstü restorasyonlarda, simanın tam olarak temizlenememesi de, bu konuda başarıyı olumsuz yönde etkileyen bir faktör olarak rol oynar.

Doğal diş-mukoza ilişkisinden bildiğimiz anatomik oluşumlar, implant üstü restorasyonların estetiğinde de, aynı önemlerini korurlar. Bu oluşumlar, insizalden servikale doğru:

1- Dişlerin temas noktası,

2- İnterdental papil,

3- Serbest dişeti,

4- Yapışık dişeti,

5- Mukogingival çizgi ve

6- Alveolar mukozadır.

Bu anatomik oluşumların implant cerrahisi ve protetik aşamalarında aynen korunması, estetiğin optimum sağlanması açısından son derece büyük önem arz ederler. İmplantta en uygun estetik, dokuların fizyolojik olarak tedavi öncesi boyutlarında kalmasına bağlıdır. Doku bölümlerinde tedavi sonrası birtakım değişiklikler ortaya çıkarıyorsa, en uygun estetiğin sağlanması olanaksızdır. O halde, implant estetiğinde amaç:

1- Fizyolojik ilişkiler kurmak,

2- Bu ilişkilerin fonksiyonel ve uzun süre kalıcı olmasını sağlamak ve

3- Enflamasyonun en aza indirilmesidir.

Yukarıda belirtilen hususlardan da kolaylıkla anlaşılacağı gibi,

a) uyumlu dişeti çizgisi,

b) bozulmamış papil ve

c) keratinize mukozanın dışbükey konturu yumuşak doku estetiği açısından çok önemli parametrelerdir.

Biyolojik etkenlerde bu denli önemli rol oynayan doku boyutlarındaki değişimler, vakalarda belirli nedenlerle ortaya çıkmaktadırlar. Doku boyutlarındaki değişimlere neden olan faktörler şu şekilde özetlenebilir:

1- Hasta ile ilgili etkenler

a- Doku niteliği ve miktarı

b- Enflamasyon

2- Çevresel etkenler

a- İmplant

b- İmplant komponentleri

3- Diğer etkenler

a- İmplantın submerged ya da nonsubmerged olması

b- İnsizyon

c- Vidalı ya da simante restorasyonlardır.

 

 

DİŞLERLE İLGİLİ GENEL ETKENLER

 

Biyolojik etkenlerin yanı sıra, dişlerle ilişkili bazı genel etkenler de, implant estetiğinde önemli rol oynarlar. Bu etkenlerden en önemlileri, diş aksları, altın oranı ve temas noktalarıdır.

 

Diş Aksları

Doğal dişler ağızda, özellikle anterior bölgede belirli açısal değerlerle yerleşmiş durumdadırlar. İmplant üstü restorasyonlarda, bu ilişkinin aynen korunması ya da sağlanması gerekmektedir.

 

Altın oranı

Yüzün her bölümünde estetik algılamada önem arz eden altın oranı, dişlerde de söz konusudur. Yapılan restorasyonların 1.618 sabit değeri olan, bu orana göre gerçekleştirilmeleri, estetiğin normal algılanması bakımından önemlidir. Bu orana dikkat edilmeden yapılan restorasyonlar, dışarıdan bakıldıklarında, insana bir garipliğin var olduğu hissini uyandıran, normal olmayan bir tablo ortaya koyarlar.

 

Temas noktaları

Doğal dişlerde yer alan temas noktalarının aynen implant üstü restorasyonlarda da yapılması, estetik açıdan önemlidir. İmplant restorasyonunda temas noktasının aynı doğal dişte olduğu gibi yapılabilmesi, hemen onun altındaki interdental papilin varlığına bağlıdır. Tek diş eksikliklerinde nispeten daha kolay korunabilen interdental papil, bazı vaka gruplarında klinisyene oldukça büyük zorluklar çıkartır. Örneğin, bölümlü dişsizlik vakalarında anterior segmentte yan yana iki implantın yerleştirilmesi durumunda, arada interimplant papili oluşturmak neredeyse olanaksızdır. Bu gibi vakalarda, temas noktasını aynı doğal dişlerde olduğu gibi yapmak, papil bölgelerinde karanlık olarak görülen boşluklara neden olur. Bu boşluklar estetiği olumsuz etkilemenin dışında, hastada tükürüğün kaçışı gibi rahatsızlıklara da etki eder. Yan yana iki implantın yerleştirildiği vakalarda temas noktası yerine, insizalden gingivale kadar uzanan bir temas yüzeyi yapmak, bu gibi problemlerin önüne geçilebilecek basit bir protetik hiledir.

 

 

İMPLANT ESTETİĞİNDE BAŞARISIZLIK NEDENLERİ

 

İmplant üstü restorasyonlarda olası başarısızlık nedenleri genel olarak 2 ana başlık altında toplanırlar. Bunlar:

1- İatrojenik faktörler

2- Anatomik faktörlerdir.

İatrojenik faktörler

Hekim hatası sonucu ortaya çıkan bu başarısızlık faktörleri, vakanın tanı ve tedavi planlaması ve cerrahi işlem sırasında yapılan yanlışlıklardan dolayı meydana gelir. İatrojenik faktörler genel olarak 2 alt grupta toplanırlar.

a- Hatalı implant seçimi

b- Hatalı implant yerleştirilmesidir.

Hatalı implant seçimi, hekimin tedavi planlaması sırasında vakaya uygun olmayan boyutlardaki implantı öngörmesiyle ortaya çıkar. Özellikle aşırı geniş implantların kullanılması, implantın bukkalindeki kemiği rezorpsiyona uğratmasından, anteriorda gingival düzeyde aşırı kemik kaybına neden olur ki, ortaya çıkan estetik olmayan sonuçların düzeltilmesi, çoğu kez implantı yerinden çıkartmadan mümkün olmayabilir.

Hatalı implant yerleştirilmesinde ise, yapılan hatanın yönüne göre değişen olumsuz estetik olmayan durumlar karşımıza çıkar. Bu aşamada yapılan hatalar 3 grupta değerlendirilir. Bunlar:

1- İmplantın bukkale yerleştirilmesi,

2- İmplantın palatinala yerleştirilmesi,

3- İmplantın az ya da aşırı derine yerleştirilmesi,

4- İmplantın aşırı açılı yerleştirilmesidir,

Bir implant gereğinden daha fazla bukkale yerleştirilmesi durumunda estetik mutlaka olumsuz olarak etkilenir. Alveolar kret tepesi üzerinde implantın nereye yerleştirilmesi konusu, sistemlerde cerrahi protokoller ile kesin hatları ile belirlenmiştir. İmplant basamağının bukkaldeki tepe noktası, komşu dişleri bukkal kontur kretlerinden geçen teğetin hemen en fazla 1mm palatinalinde olması gerekir. İmplant eğer bu teğetin daha önüne yerleştirilirse, yapılan implant üstü restorasyonun kron boyu, ağızdaki diğer simetrik doğal dişin boyundan mutlaka daha uzun olacaktır. Bunu protetik olarak engellemenin olanağı yoktur.

  

Bu gibi durumlarda, eğer başlangıçta hastada implantın bukkalindeki kemik miktarı, kritik bir kalınlıkta ise, implantın bukkale yerleştirilmesi, bu bölgedeki kemiğin rezorbe olmasına neden olacağı unutulmamalıdır. Uzun kron boyuna bir de kemik kaybı eklenince, ortaya çıkan estetik sonuç, son derece kötüdür. Bu gibi vakalarda hele gülme hattıda çok yukarda ise klinisyene protetik olarak yapacak bir şey kalmaz. Gülme hattı dişetinin görülmesini engelliyorsa, klinisyen bu açıdan şanslı sayılabilir.

 

İmplant aşırı palatinalde yerleştirilirse, bukkalde gingival bölgede normal kron konturlarını yaratmak mümkün olmayacaktır. Bu gibi durumlarda restorasyon komşu dişler gibi konturlandırılırsa, o zaman bukkalde restorasyonun servikal bölümünün implant üzerinden daha dışarı çıkarak gingivaya baskı yaratması gerekir.

Anterior bölgede implant derinliğini doğru ayarlanması, en önemli faktörlerin başında gelir. Buradaki en kritik husus implantın ne çok derinde, ne de yetersiz derinlikte olmasıdır. Aşırı derine yerleştirilen implantların çevresinde, kemik rezorpsiyonu kaçınılmaz olarak meydana gelir. Kemik rezorpsiyonu oluşunca da, artık papil oluşturmak olanaksızdır. Eğer implant yetersiz bir derinlikte yer alıyorsa, o zamanda ya, implant basamağını yani metali görünmesi söz konusudur, ya da restorasyonun servikal çapı simetriğinden çok daha dar olması söz konusudur. Bazen her ikisine birden rastlamak olasıdır. Bu gibi durumlarda, papil bölgelerindeki embraşurlar çok geniş olacağından, son derece kötü bir estetik sonuç ortaya çıkar. Bu gibi hatalarında protetik olarak düzeltilmesi olanaksızdır.

     

Estetiğin önemli olduğu bölgelerde, implantın aşırı açı ile yerleştirilmesi de, sık rastlanan hatalardan biridir. İmplant aksının nasıl olacağı tanı ve tedavi planlaması aşamasında dikkatlice incelenmelidir. Maksillanın Premolarlar

     

arasındaki alveolar kretin yapısı planlama sırasında mutlaka gözden geçirilmelidir. Bu bölgede maksiller kemiğin fizyolojik olarak, zaten bukkale doğru eğimli bir yapısı vardır. Anterior segmente implant yerleştirilmesi düşünülüyorsa, bu eğimin analizi şarttır. CT gibi komplike tekniklerle bu konuda kesin bir fikir sahibi olunabileceği gibi, kemik haritasının ölçümü gibi çok basit yöntemlerde klinisyenin işine yarar. Hastadan daha önceden alınan tanı modelleri, bu aşamada gerekli olurlar. Önce model, implant bölgesinde dikey yönde kesilir. Daha sonra anestezi iğnesine endodontik aletlerde kullanılan lastik stoper geçirilerek, hastada ilgili bölgeden yeterli sayıda mukoza kalınlıkları ölçülür. Belirlenen mukoza kalınlıkları kesit haline getirilmiş alçı tanı modeline aktarılarak, geriye kalan çalışılacak kemik yapısı, net olarak belirlenmiş olur. Anteriorda alveol kretinin çok kalın olmadığı durumlarda, bu inceleme çok önemlidir. Böylelikle implant cerrahisinde yuva açarken olası perforasyonlar önlenmiş olur. Ancak kemik miktarında bir sorun olmadığı durumlarda, hatalı implant eğiminden kaçınmak gerekir. Gereğinden fazla bukkale doğru açılı yerleştirilen implantlarda, üst yapıyı yapabilmek için, bazen sistemlerde bulunan açılı dayanaklar da yeterli gelmeyebilir. Aşırı açılı yerleştirilen implantlarda, klinisyen çoğu kez dayanak seçmekte zorlanır. Yapılan implant üstü restorasyonlarda kron boyunun uzaması, bukkaldeki yumuşak ve sert dokunun kaybı gibi problemler hemen her zaman, klinisyenin optimum bir estetik oluşturmasını önler. Bazı vakalarda, implantı sökmeden, çözüm bulmak olanaksız hale gelir.

  

Tüm yukarıda belirtilen faktörlerden de anlaşılacağı gibi cerrahi işlem sırasında yapılan hatalar, onarılması çok zor, çoğunluklada imkânsız sonuçlar doğururlar.

 

SONUÇ

 

İmplant estetiğinde önemli kavramlar irdelendiğinde, özet olarak bazı parametreler üzerinde yeterli inceleme yapılması gereği ortaya çıkar. Bu parametrelerin başında implant yerleştirilecek bölgenin uygunluğu ilk dikkat edilmesi gereken bir parametredir. Asla unutulmamalıdır ki, optimum restorasyonlar ancak, optimum koşulların varlığında yapılabilirler. Vakada herhangi bir nedenle kemik defekti gibi bir problem varsa, öncelikle bu defektin düzeltilmesi son derece önemlidir. Bugün gelinen noktada, yatay yöndeki defektler augmentasyon gibi ileri cerrahi teknikleri ile onarılabildikleri halde, dikey yöndeki defektlerdeki başarı çok azdır.

Bu gibi vakalarda çok daha karışık teknikler gerekebilir. Ancak bunların da uygulama alanları son derece kısıtlıdır. Bütün bu nedenlerden ötürü, implantolojide ilk ve belki de en önemli aşama, hatasız tanı ve tedavi planlaması yapmaktır.

İmplant estetiğindeki diğer önemli bir kavram da yukarıda belirtildiği gibi hatasız bir cerrahi uygulamaktır. Bu içinde klinisyenin bilgi birikimine paralel olarak, pratik deneyimini artırması gerekir. Deneyim, yapılan işlemlerin ne sonuç vereceğini klinisyene çoğu kez kötü anılarla öğreten bir yoldur.

İmplant-dayanak ilişkisi de estetikte rol oynamaktadır. Son derece stabil olması gereken bu ilişki eğer istenilen düzeyde olmaz ise, okluzal ya da parafonksiyonel kuvvetlerin etkisiyle dayanak implant içinde hareket etmeye başlayacak ve enflamasyon ortaya çıkacaktır. Bu en çok taklit implant sistemlerinde ya da taklit üst yapı kullanıldığı durumlarda meydana gelir.

Yapılan restorasyon implanta tam olarak oturmalı, arada az da olsa hiçbir boşluk kalmamalıdır. Mikrogap olarak adlandırılan bu boşluklar, yine enflamasyona neden olarak estetliği olumsuz yönde etkiler.

Estetiğin sağlanmasında diğer önemli bir parametre, emergence profile denilen implant basamağı ile kronun gingival çizgisi arasında kalan yumuşak dokunun doğru bir yöntemle şekillendirilmesidir. Yumuşak doku istenildiği gibi şekillendirilirse, yapılan restorasyonların görünümü doğal dişlerden farklı olmaz.

 

İmplant estetiğinde son olarak değinilmesi gereken önemli parametrelerden biri de kullanılan porselen materyalidir. Bu konuda da son yıllarda büyük mesafeler alınmış ve çok estetik restorasyonlar yapabilmek mümkün bir hale gelmiştir. Standart olarak kullanılan metal destekli porselenlerin yanı sıra, alümina ya da zirkonyum kor kullanan porselen jaket kronlar, bugün geldiğimiz noktada estetik adına klinisyenlere büyük olanaklar tanımaktadırlar.